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3 septembre 2018 1 03 /09 /septembre /2018 15:09

Dans le cadre de mes activités professionnelles je suis aussi en contact avec les dirigeants d'une branche professionnelle spécifique, celle traditionnellement appelée  "secteur médicosocial". Les établissements ou entreprises correspondantes ont connu d'importants changements au cours de ces 20 dernières années. Divers facteurs dont les couts élevés facturés à la puissance publique ont mis sur la table de travail des régulateurs publics le projet de désinstitutionnalisation de la branche professionnelle susvisée. Il s'agit là d'un terme qui mérite réflexion à un moment où la "révolution blockchain" semble, selon ses défenseurs, sonner le glas de toutes les institutions au profit du seul "pair à pair".  Je risque ici cette réflexion en partant de fort loin pour aboutir à ce que certains pensent être l'avenir organisationnel du secteur médicosocial.

Le terme désinstitutionalisation est à la mode  et repose sur la contestation de l’idée selon laquelle les habitants de l’archipel médicosocial sont effectivement en dehors du monde, tenus d’y rester et ce sans perspective d’un possible déplacement d’un pôle ou d’un service à l’autre dudit archipel. Il en résulterait qu’un progrès serait en toute hypothèse la possibilité d’un parcours de soins choisi, et mieux encore  ce qu’on appelle une inclusion.

Nous voudrions montrer que ce terme de désinstitutionnalision est probablement inadéquat, que l’institution dans son sens le plus général se trouve être dans les gênes de l’ordre humain et que tout au plus elle se trouve être souple, malléable, plastique, sans jamais disparaitre. En sorte que si l’archipel du médicosocial est sans doute appelé à se transformer, il continuera à se déployer dans un cadre institutionnel.

Tout ordre humain se déploie dans une institution

Et puisque l’archipel du médicosocial est dans l’ordre de la vie et de ses difficultés, commençons par réfléchir sur la genèse de ce qu’on appelle « institution » au sens le plus large possible en questionnant l’ordre du vivant. De ce point de vue les sociobiologistes nous apportent beaucoup en partant de l’idée que la vie suppose plusieurs impératifs dont l’automaticité porte à l’admiration : la capacité à s’auto- conserver, la capacité à s’auto reproduire, enfin la capacité à s’autoréguler. Les impératifs précités, lorsqu’ils concernent les hommes, peuvent se traduire par des gestes et activités socialement accomplies, un peu comme si la société humaine était un ensemble de cellules vivantes dans un corps plus large. Ainsi la capacité à s’auto conserver passe par des activités basiques : il faut boire et manger pour ne point mourir ; et cette activité le plus souvent socialement accomplie s’appelle « économie ». Ainsi parce que la vie ne fait que précéder une mort inéluctable, il faut la reproduire (contrainte d’auto reproduction) par l’activité sexuelle laquelle supposait jusqu’à maintenant une organisation appelée famille. Ainsi l’ensemble humain formant société se doit aussi, telle une organisation biologique composée de cellules différenciées et complémentaires, s’autoréguler. Il faudra pour cela engendrer un ordre que l’on pourra appeler juridique.  

Sans même le dire, ces trois impératifs du vivant supposent la genèse de ce qu’on appelle une institution laquelle n’est rien d’autres qu’un ordre répondant aux trois défis. Eux-mêmes se traduisent par des mots d’une grande banalité : économie, famille, droit. L’archipel du médicosocial parce que dans l’ordre humain est aussi concerné par ces trois mots.

Les contraintes de la vie ne se traduisent pas par une mécanique standardisée. Il se trouve que chez les humains- soumis comme tous les animaux aux trois impératifs - existe une possibilité extraordinaire, celle de lire leur condition biologique, de l’imaginer ou de l’interpréter plus ou moins rationnellement ou plus ou moins obscurément, et même de prendre quelques libertés par rapport à la dure réalité. Le point d’aboutissement étant aujourd’hui le transhumanisme avec tous ses déversements possibles sur l’archipel du médicosocial. Ce dernier, cherchant à affranchir ses usagers des lois d’airain de la vie, plutôt conçu pour entretenir, réparer, compenser,  devra demain affronter la problématique de l’homme « augmenté », et peut- être celle de l’homme « dépassé », lui-même constitué d’éléments biologiques agrégés à des éléments immatériel.

Ainsi, historiquement il semble que ladite humanité s’est de façon très diverse plus ou moins affranchie de la dure réalité en adoptant des comportements et attitudes différenciées au regard des contraintes. Alors même que la société des abeilles connait strictement les mêmes contraintes que la société des hommes, il n’y a jamais eu émergence de cultures différenciées chez les premières. Il n’existe pas, sauf transformation environnementale aux conséquences génétiques, d’histoire chez les abeilles. Chez les humains existera au contraire des variétés culturelles très nombreuses, correspondant aux lectures et interprétations infiniment variées du réel biologique. Les mots économie, famille et droit trainent depuis la nuit des temps dans l’histoire humaine mais ces trois mots se transforment dans leur contenu, se moulent et s’articulent pour donner une société historique concrète et, quand une société réussit plus qu’une autre, elle peut devenir civilisation.

La famille, sans doute très élargie, fut probablement l’institution fondamentale permettant de rassembler la réalité des trois mots susvisés. Autrement dit pendant très longtemps la famille fut le principe d’intégration de l’économie et du droit. Elle fût la cellule productrice de base, la cellule organisant la vie sexuelle, la cellule régulatrice assurant la reproduction de l’ensemble par des règles générales qui vont devenir des coutumes régulant les rapports entre familles. En ce sens elle est aussi la première institution politique, une institution qui dépasse déjà son strict périmètre puisque la reproduction de la vie suppose l’exogamie et donc des règles dépassant chaque cellule familiale. De quoi former sur un espace, qui un jour comportera des frontières politiques, une société avec une culture spécifique.

Tant que les cultures voire les civilisations restent largement prisonnières des contraintes biologiques et n’ont pas découvert les moyens d’en alléger le poids, les institutions restent peu nombreuses et l’Etat lui-même issu d’une interprétation religieuse de la réalité biologique est une affaire de famille.

Le médicosocial ou sanitaire en tant que gestionnaire des problèmes et accidents de la vie : handicap, vieillesse, maladie, etc. ne peut se détacher de l’institution familiale et ce n’est qu’à titre exceptionnel, en cas de faillite de cette dernière, que d’autres institutions interviennent : l’institution religieuse et l’Etat.

Levée progressive des contraintes biologiques et explosions institutionnelles

Il n’est pas douteux que dans le trio économie, famille, droit, c’est le mot économie qui avec l’avènement du capitalisme, va devenir la grande force transformatrice, celle qui va engendrer de multiples institutions nouvelles et nous permettra de parler d’explosion institutionnelle. Parce qu’un jour une culture humaine s’enracinera davantage que les autres dans les affaires d’une « économie » qui jusqu’ici ne concernait que la stricte consommation nécessaire à la survie, le capitalisme va émerger. Avec lui, une grande contrainte biologique va progressivement s’affaisser puisqu’il va engendrer davantage de richesses que celles nécessaires à la simple survie. Et cela va porter un nom : la croissance. De quoi soigner de mieux en mieux les accidentés de la vie : les malades, les personnes âgées, les personnes en situation de handicap, etc. De quoi voir naitre un nombre considérable d’institutions nouvelles, dont beaucoup s’affranchissent du périmètre de la vieille famille : des entreprises dont le capital est de plus en plus dispersé, des corps intermédiaires jusqu’ici souvent interdits comme les syndicats ou les corporations, des autorités administratives pas encore indépendantes comme des ministères, de l’industrie, de la guerre, etc., des organisations  internationales comme l’ONU, l’OMC, L’UE, etc.,  mais aussi des institutions médicosociales qui elles vont aussi résulter de l’apparition de la richesse produite par le capitalisme et de la transformation d’une institution familiale dont les membres sont de plus en plus sollicités par le salariat capitaliste. L’archipel médicosocial français est ainsi le produit d’une institution administrative appelé Etat Providence, lui-même autorisé et généré par ces « institutions machines à produire » que sont les entreprises. Le principe d’auto conservation de la vie est ainsi, possiblement, de plus en plus confortablement assuré.

Délitements institutionnels ?

La révolution économique va plus tard tarauder et la famille et le droit. La famille comme déjà évoquée est concernée par le salariat croissant et se doit de produire plus de revenus comme l’entreprise se doit de produire plus de richesses. Mais aussi, grâce à l’économie, la contrainte de survie s’affaisse et il n’est plus nécessaire d’organiser politiquement la reproduction avec les règles familiales qui lui correspondent. Parce que la vie devient celle de l’économie et non celle du respect de règles issues de contraintes biologiques, La famille devient ainsi une institution menacée : mariage pour tous, identité sexuelle choisie, parfois transformable et non subie, droit privé à l’enfant, GPA , etc. Cela ne veut évidemment pas dire que les cultures ou civilisations vont évoluer mécaniquement et il restera des espaces où l’ordre familial classique se maintiendra tandis que dans d’autres, il sera vivement contesté. Ultérieurement la dissociation familiale alimentera l’archipel du médicosocial : personnes âgées, en situation de handicap, malades, etc. y sont massivement invitées. En des cas rares, mais semble-t-il de plus en plus  fréquents, certains deviendront des passagers clandestins de l’archipel, un lieu de socialisation dans un monde qui n’a pu les abriter. D’une certaine façon le renforcement de l’archipel institutionnel du médicosocial est le sparadrap d’une institution familiale, voire économique, en difficulté.

Parce que la famille était aussi le première institution politique son délitement est aussi celui de la naissance de l’individu radical. La famille cesse progressivement d’être un corps au profit d’individus qui se diront de plus en plus auto-déterminés, et  accepteront, parfois voire souvent dans l’enthousiasme, l’inclusion  dans le grand jeu de l’économie.

Si la vie se ramène de plus en plus à celle de l’économie et que les individus sont progressivement transférés dans des organisations économiques, on peut comprendre que l’ordre du marché devient prédominant. Cet ordre est aussi un ensemble de règles comme l’ordre ancien. Pourtant il est difficile de parler d’institution s’agissant du marché. En premier lieu il tend à réduire l’institution politique qui se soumet progressivement à lui : en abandonnant les réglementations essentielles, l’Etat passe d’une situation où il enkystait le marché à une situation où il est enkysté dans ce même marché.

Ce passage est toutefois ambivalent car il appartiendra aussi à une administration, nationale ou multinationale, de faire respecter l’ordre du marché ainsi politiquement créé. Parce que l’économie libérée peut devenir infiniment complexe et exubérante, il appartiendra à une bureaucratie de plus en plus lourde d’en sécuriser ses effets. D’où une normalisation obsessionnelle qui sera de plus en plus le fait d’autorités administratives indépendantes, de régulateurs, de contrôleurs …donnant eux-mêmes naissance à une multiplicité d’experts, de cabinets de surveillance ou de contrôle, qu’il faudra eux-mêmes contrôler en raison de possibles risques de conflits d’intérêts. Notons aussi que cette boulimie normative est aussi l'effet d'une concurrence entre grandes entreprises qui vont se servir des organes politico-administratifs pour imposer des règles à leur profit et ce au détriments des concurrents. Le capitalisme bureaucratique peut souvent devenir plus sécurisant que la simple concurrence  sur le marché. D’une certaine façon nous avons là une sorte de nouvelle loi d’airain qui fait que toute volonté politique de promouvoir les forces du marché a pour effet ultime d’accroitre le nombre total de réglementations, le volume total de paperasse et l’effectif total d’agents d’une bureaucratie - répartie autant dans la sphère de l’Etat que dans toutes les autres -  qui se doivent de respecter les règlements. Parmi ces dernières il y aura bien sûr celles du médicosocial, pourtant encore largement hors marché, mais qui à l’instar des entreprises doivent supporter des règlements de sécurité dans tous les domaines et verra, en conséquence,   ses coûts de back- office augmenter comme croissent ceux des entreprises. L’Etat grossit désormais dans le ventre de ses dépendants, mais certains en profitent mieux que d'autres.

L’Etat cesse d’être politique et devient manager. Il reste une institution mais son contenu est complètement transformé par l’adoption généralisée de l’ordre du marché. Cette transformation au service d’un marché désormais libéré affecte bien évidemment l’institution entreprise. Cette dernière qui vivait le plus fréquemment à l’intérieur du périmètre de frontières politiques étroites constituait souvent un corps durable et pourvu de sens. Elle va pouvoir se libérer et quasiment se démanteler avec une tête dans un continent, un bras dans un autre, une jambe dans un troisième, etc. Le « faire faire » va l’emporter massivement sur le « faire soi-même » avec pour résultat un allongement considérable des chaines de la valeur qui fait que le commerce international est moins celui des marchandises et davantage celui de ses composants. Jadis plus ou moins indépendante et  souvent fière œuvre d’un homme chargé d’un projet, parfois vécu comme une mission, elle devient, sauf exception, simple maillon d’un ordre qui la dépasse. Externalisation massive, sous-traitance sans limite, financiarisation mutant les propriétaires en classe invisible, transforment nombre d’entreprises en « palais des courants d’air ». Avec aussi l’obligation de laisser portes et fenêtres ouvertes pour les contrôles, vérifications, conseils de la myriade des cabinets d’experts et consultants en réglementations.

Parce que l’institution politique se morcelle (décentralisation), affaisse les frontières, abandonne la surveillance des prix et des taux de change, libéralise complètement le mouvement des capitaux, elle développe massivement une concurrence déstabilisatrice d’entités productives dont la pérennité en faisait jusqu’ici des institutions plus que des entreprises. Jadis, parce que la concurrence était canalisée et limitée, les entreprises étaient aussi des entités répondant à la définition classique du mot institution : dispositif organisationnel stable, reconnu et partagé, disposant d’une finalité. Désormais, la direction de ce qui était encore des institutions avec le sens qu’elles portaient peut s’effacer avec l’apparition de managers dont le seul projet est de tenir des objectifs au profit de normes abstraites, seulement interprétables par un marché qui ne véhicule plus que des signes, eux-mêmes interprétables par un tout petit nombre d’acteurs. Beaucoup d’entre-deux perdront le sens de la réalité au profit de simples signes actés dans les immenses tableaux numérisés du « reporting ». Avec cette impression que désormais le « tas » l’emporte sur le « tout ». Bien évidemment l’archipel du médicosocial, même éloigné de l’entreprise sera concerné par l’ordre du marché libéralisé. L’Archipel du médicosocial était peuplé d’institutions dérivées de celles de la famille et des entités productives canalisées voire enkystées dans l’institution étatique. Parce que ces institutions perdent une partie de leurs caractéristiques il est clair qu’un effet contagion devra se manifester. Nous y reviendrons.

A un niveau intermédiaire, les institutions qu’on appelait corps intermédiaires sont aussi perturbées par l’ordre du marché généralisé. Le paritarisme qui était filiale d’institutions classiques : syndicats d’employeurs et de salariés, auquel il fallait ajouter l’institution étatique perd ses piliers et devient progressivement inapproprié au regard des réalités. D’où sa crise, la volonté du patronat de ne plus s’y engager, et à un niveau plus global, la contestation croissante du « Bismarkisme » au profit du « Beveridgisme ». Et une contestation qui se mesure déjà dans l’origine des fonds assurant la protection sociale : plus d’impôts et moins de cotisations que la concurrence exacerbée interdit progressivement. Là aussi la contagion vers l’archipel du médicosocial ne peut être ignorée. Elle se mesurera dans les chiffres mais également dans nombre d’institutions de l’archipel qui étaient devenues filiales de ces corps intermédiaires : plusieurs centaines d’institutions rattachées à des syndicats, voire à la Sécurité Sociale elle-même. Il est clair que la question de la gouvernance de ces institutions satellites se posera si les institutions mères voient leur périmètre se réduire. De quoi les faire basculer dans l’ordre du marché.

Si désormais les agents sont amenés à vivre dans des espaces beaucoup plus souples mais aussi plus complexes et parfois plus obscurs que ceux des vieilles institutions de jadis, les règles de vie doivent elles-mêmes changer. D’où la question juridique, troisième pilier du trio que nous avons mis en avant lorsque nous avons évoqué les contraintes de la vie en général : économie, famille, droit.

C’est l’affranchissement au regard des contraintes de la vie ci-dessus exposées qui permet aussi des règles et lois plus souples. Le droit fait d’injonctions lourdes et pesantes va tout doucement se

transformer et évoluer vers des « droites libertés » voire des « droites créances ». La dure loi de la nature va ainsi évoluer vers ce qui sera les droits de l’homme. Curieusement on parlera des droits naturels pour les évoquer alors qu’ils sont un affranchissement au regard d’une nature dont on s’éloigne progressivement. L’affranchissement vis-à-vis des contraintes de la vie, sera aussi affranchissement vis-à-vis des cultures qui les encadraient et les interprétaient. En ce sens ces droits de l’homme se veulent universalistes et toutes les institutions humaines sont invitées à les respecter. D’où le fantastique développement du multiculturalisme et de son prolongement le multilatéralisme. Mais parce qu’il y a éloignement vis-à-vis d’une nature objective, alors tout devient culturel voire choix individuel et ce dans un grand bain de stricte égalité des acteurs. Economie libérée,  famille libérée, mais aussi droit libéré émis par un cadre politique de plus en plus soumis à l’émission de simples autorisations. Naguère la loi commandait. Aujourd’hui, avec le grand mouvement d’éloignement vis-à-vis de nos conditions proprement biologiques, elle est invitée à autoriser et libérer, mais aussi à protéger et sécuriser, comme nous venons de le voir, tous les acteurs. Et ceci avec des effets de boucle : partis d’une économie qui devient capitalisme et d’une famille qui voit ses conditions objectives d’existence s’effacer, l’irruption quasi évidente des droits de l’homme vient rétroagir : il faut davantage autoriser l’approfondissement spontané du marché et ne plus être interventionniste, et il faut davantage émanciper tous les acteurs de ce qui constituait la famille. Et s’il faut répondre aux demandes d’autorisation les plus variées, alors le droit ne sera plus que normes révisables à tout instant,  ce qui d’une certaine façon va renforcer ce qui pourra apparaitre comme le prolongement de l’agonie de toutes les institutions. Parce que fondamentalement indéterminés, le droit ne permet plus la visibilité et le repérage précis des frontières institutionnelles.

Ce rapide examen, sans doute discutable, des forces qui agitent le monde permet de mieux comprendre l’histoire récente de l’archipel du médicosocial, notamment français.

Le développement mimétique de L’archipel du médicosocial

Développé de manière massive  à une époque où l’économie avait déjà érigé des grandes entreprises,  généralisé le salariat et faisait reculer l’institution familiale, il fut nourri par un Etat- providence lui-même approvisionné par les racines nourricières qu’il plongeait au titre de l’encadrement de l’économie. La maitrise relative des grandes contraintes de la vie allait autoriser de meilleurs soins à nombre de personnes en difficultés. Parce que les institutions sont encore solides, l’archipel sera fait d’institutions filles des familles et de l’Etat dans ses formes centralisées et décentralisées. Le support juridique utilisé fut massivement l’association type loi de 1901. Une branche professionnelle nouvelle avec les métiers correspondants devenait chargée du travail jusqu’ici effectué par ce qu’on appellera plus tard les aidants familiaux.

Plus tard la montée des droits de l’homme devait modifier non pas le paysage institutionnel mais la réalité de son contenu. C’est le cas des grandes lois qui tout au long des 20 dernières années vont s’intéresser aux usagers de l’archipel. On parlera de « Charte des droits et libertés de la personne accueillie » de « projet de vie personnalisé » de « contrat de séjour », de « compensation », etc. Il s’agit de ne pas oublier les personnes en difficulté et de leur attribuer les mêmes droits liberté que celles progressivement octroyées dans la vie ordinaire. Déjà le monde de l’entreprise pénètre dans les institutions correspondantes, moins celle de l’entreprise d’aujourd’hui que l’on a brièvement évoqué mais davantage celle d’hier. Ainsi la notion de projet associatif est massivement introduite à un moment où les projets d’entreprises sont progressivement abandonnés. Ce comportement mimétique est lui-même très prudent et les notions de qualité qui seront massivement introduites éviteront d’aborder les réalités plus contraignantes que l’industrie va connaitre. Ainsi le concept de cout d’obtention de la qualité ne sera pas centralement abordé tandis que la normalisation IS0 sera relativement évitée. La même prudence sera observée dans la logique institutionnelle et les opérations de recentrage sur le cœur de métier seront d’autant plus limitées que la logique du faire soi-même est souvent essentielle pour la qualité du service à fournir. Globalement l’architecture classique des institutions, avec une chaine de responsabilité lourde, (décideur politique/décideur administratif/Association/établissement), et parfois complexe (financement multiple, hétérogénéité et cloisonnement des statuts des collaborateurs) reste éloignée du monde classique de l’entreprise. Ce qui est moins éloigné est bien sûr la marée de l’hyper réglementation en tous genres, sur les bâtiments, sur la nourriture, sur l’environnement, sur l’hygiène, sur la sécurité, sur le responsabilité, etc. Par contre ce qui reste éloigné est la pression du marché, dont la relative faiblesse est source de multiples effets pervers trop connus pour être ici exposées de façon détaillée : culture de l’entre-soi, conseils d’administration davantage clients des structures plutôt qu’actionnaires, faible pression sur le niveau des couts, sur la réflexion stratégique, etc.

La montée importante du niveau des retraites à la fin des années 70 et surtout l’élévation considérable du nombre de retraités résultant du vieillissement démographique facilitent le passage d’une partie du secteur vers l’entreprise moderne. Parce que des retraités deviennent titulaires d’un pouvoir d’achat autonome important, ils sont susceptibles de devenir des consommateurs de type classique et sont donc soucieux de se voir offrir un service marchand tels ceux rencontrés dans le monde de l’entreprise. Peuvent ainsi naitre des groupes privés recourant souvent à un large appui sur un modèle économique issu de celui de l’investissement immobilier. Ces groupes plongés dans le bain de l’économie financiarisée n’ont pas le choix et se doivent d’adopter les nouvelles règles de l’entreprise nouvelle. En particulier l’externalisation massive, source de gains économiques doit cohabiter avec le maintien de l’idée de maisons sécurisantes, autonomes, donc d’institutions protectrices, cohabitation que doivent gérer les gestionnaires : l’institution s’affaisse mais il faut conserver la famille et l’entre-soi. Ces derniers ont aussi à gérer la satisfaction des besoins collectivement définis par une puissance publique qui par essence reste bureaucratique et les désirs d’un client solvable devenu puissamment consommateur. Les grandes lois des 20 dernières années sont sensées apporter davantage de satisfaction aux usagers, mais elles sont comme toute loi : générales, abstraites, et impersonnelles et ne répondent qu’imparfaitement aux besoins de l’individu usager X. Il faut respecter l’Etat, qui a une vision du besoin, mais aussi le marché où il faut satisfaire des besoins et désirs complètement individualisés : ceux de X. Dès lors on comprendra que ces groupes ne peuvent se satisfaire de la réglementation publique et introduiront des critères de gestion puisés dans le monde de l’entreprise nouvelle : la pratique du « reporting » deviendra ainsi norme générale, norme qui pourra engendrer l’étonnement du secteur et donc norme  plus difficile à implanter dans les EHPAD issus de structures associatives, celles des anciennes institutions.

Les grands changements règlementaires des 20 dernières années n’ont pas donné lieu à une évaluation précise. Certes la culture de l’évaluation s’est introduite, et il est globalement admis par les professionnels que la qualité de service s’est améliorée. Par contre le rapport qualité/prix n’est pas encore centralement abordé. On évalue le respect de la nouvelle réglementation, le niveau de conformité des actions mais il est beaucoup plus difficile de mesurer la qualité du service rendu à la personne. Dans le même temps les couts indirects se sont élevés avec la mise en place des règlementations nouvelles- celles que subissent tous les acteurs et celles spécifiques au médicosocial- des couts qui à l’inverse de ceux supportés par l’entreprise classique ne peuvent que rarement être reportés, donc externalisés, vers le marché. C’est dire qu’ils sont supportés par la puissance publique elle-même. S’interroger sur les rendements globaux du dispositif en tant que politique sociale est aujourd’hui une question sans réponse, et il n’existe pas d’étude permettant de conclure à l’évolution des rendements globaux, croissants ? décroissants ? constants ?

Maitrise des couts, montée de la qualité et nouvelles configurations institutionnelles

Dans ces conditions exercer une  pression de plus en plus forte sur les couts est une attitude rationnelle et c’est bien ce qui est tenté avec les nouvelles procédures budgétaires (CPOM, EPRD,etc. ) et plus encore avec les procédures SERAFIN PH. Un modèle permettant- pense-t-on – d’assoir la mesure de la qualité du service rendu à la personne.

Derrière ces procédures il y a l’idée que la modification du paysage institutionnel avec la création de plateformes de services et l’introduction de coordonnateurs de parcours permettrait outre une meilleure réponse aux besoins, une diminution des couts. Sans que cela soit évoqué, il y a là quelque chose comme un nouveau mimétisme. La nouvelle forme de l’entreprise, beaucoup plus immergée que jadis dans l’océan planétaire de la concurrence, entreprise dont nous avons succinctement présenté les caractères, est déjà devenue le modèle de plateforme de service équipée de coordonnateurs de parcours.

L’entreprise moderne est déjà une plateforme de service qui s’est spécialisée sur son cœur de métier et qui a externalisé nombre de ses anciennes activités sur la base du critère des couts, externalisation dont le champ à pu s’élargir grâce à l’effacement de l’Etat politique au profit de l’Etat manager. Pour l’archipel du médicosocial il en irait de même, ce qui permettrait de ne plus produire en silo et donc ne plus surproduire certains services non demandés et sous produire d’autres normalement exigés par la personne accueillie. En somme mettre fin à un fordisme artisanal incapable de produire la spécificité du service demandé comme naguère le fordisme industriel était incapable de produire des biens individualisés et personnalisés.

Et l’entreprise moderne dont on disait qu’elle était devenue courant d’air se doit dans cette nouvelle configuration disposer de deux managers nouveaux dont l’un sera patron de la logistique globale ( « supply chain »), et l’autre manager de la relation client ( « Gestion de la Relation Client », GRC, ou  « Customer Relationship Management », CRM).

 Quand on observe les compétences exigées du futur « Case Manger » de l’archipel du médicosocial on ne peut s’empêcher de les rapprocher de ceux du manager général de la logistique : rationaliser les processus, réduire les délais d’attente, accroitre les taux d’utilisation des divers outils , améliorer la collaboration de tous les acteurs….Et il est vrai qu’en dehors de la connaissance impérieuse du secteur médicosocial, le « case manager » doit maitriser à peu près les mêmes compétences : savoir gérer un réseau, maitriser la méthodologie de la gestion de projet, savoir communiquer et animer, etc.

Et quand on creuse ces mêmes compétences du futur « case manager » on ne peut s’empêcher de les rapprocher de celles du manager de la relation client : savoir capter, traiter, analyser les informations relatives aux clients et offrir des propositions de services. Ce qui suppose une grande capacité d’écoute, une aptitude à nouer des relations, une maitrise des canaux et réseaux de commercialisation, une capacité de dialogue individualisé avec communication intégrée, une capacité à concevoir une valeur individualisée….Le « case manager », toujours en dehors de la connaissance du secteur médicosocial doit valider  approximativement les mêmes compétences.

Le rapprochement est saisissant et on peut conclure que dans la configuration institutionnelle pressentie le « Case manager » serait à la fois patron de « supply chain » et patron de la GRC.

Et ce rapprochement n’a rien de surprenant car les besoins et exigences des clients de l’archipel du médicosocial suivent l’évolution des normes sociales générales : « l’independent living » ou le « mainstreaming » voire l’exigence d’un service entièrement personnalisé. Ces exigences nouvelles ne sont que la traduction/adaptation de ce qui se déroule très concrètement dans la tête des consommateurs du monde marchand. La diversification des interventions médicosociales induite par des spécialisations nouvelles n’est que la traduction/adaptation  de ce qui se déroule dans le monde marchand avec des produits et services de plus en plus complexes et spécialisés qu’il faut produire de façon industrielle.

On pourrait en conclure rapidement qu’Il n’y a plus qu’à…..C’est hélas très vite dit car l’irruption de ces gestionnaires de parcours ne peut être imaginée sans une analyse contextuelle sérieuse. Beaucoup de tentatives de modernisation de la gestion publique se sont soldées par des difficultés en raison d’une impossibilité relative de contextualiser les mesures proposées. Le diable est toujours dans les détails.

Et de ce point de vue l’expression souvent utilisée de coordonnateurs de parcours est trop imprécise. Certes on envisage clairement les compétences de son titulaire comme réponse à des besoins eux-mêmes clairement identifiés. En revanche on ne voit guère sa position précise dans le nouvel échiquier.

Pour l’entreprise nouvelle, celle complètement immergée dans un marché mondial, les choses étaient relativement simples et les nouvelles fonctions ci-dessus évoquées ont accompagné une évolution institutionnelle elle-même marquée par une bonne souplesse adaptative. Les entreprises rigides étant simplement éliminées par les forces du marché, seules les plus agiles ont survécu. Dans un monde qui est aujourd’hui nomade, les « coordinateurs de parcours » gèrent la logistique et les clients en se pliant intégralement à un marché qu’il s’agit d’élargir ou de réduire pour répondre à l’objectif de maximisation du profit. En ce sens leur fonction est importante mais en même temps très réduite et ils ne font qu’obéir à des critères, une obéissance qui sera probablement mieux assurée demain par l’intelligence artificielle.

Tant que l’archipel du médicosocial reste à la lisière du marché et que le client n’est pas auto-déterminé, le coordinateur de parcours sera soumis à des décisions bureaucratiques du même ordre que celles connues dans les institutions classiques. La question sera alors de savoir si le coordonnateur, le « case manager », se verra confié la mise en œuvre de ces décisions par une organisation nouvelle, ou si c’est l’ancienne institution qui lui confiera la mission de coordination.

 Dans le premier cas il devient responsable au regard de l’autorité administrative et doit optimiser comme le font ses collègues de l’entreprise soumis à la logique du profit maximal. Il en résulte une position d’autorité au regard des institutions qui deviennent soumises à ses décisions. Cette autorité s’exercerait à l’intérieur d’un espace géographique à déterminer. Le coordonnateur devient, toutes proportions gardées, une sorte de préfet ou de responsable d’ARS ou de MDPH ou d’entrepreneur d’un type nouveau. Dans le second cas, le coordonnateur devient agent d’un service supplémentaire à l’intérieur d’établissements fédérés ou d’associations partenaires.

Pour l’archipel du médicosocial l’enjeu est bien sûr fondamental. Nul ne sait comment les choses vont se faire ou se défaire. Par contre l’Etat devenu manager a bien sûr intérêt à ce que la première formule soit privilégiée. Dans l’entreprise nouvelles les coordinateurs logistique et clients sont de vrais responsables… serviteurs du marché. Dans le médicosocial d’un Etat qui a cessé d’être politique pour devenir manager, le « case manager » idéal serait un patron….serviteur de l’optimisation bureaucratique. Une optimisation qui cherche à reproduire le marché, de fait interdit, au service du client, comme en fin de parcours la planification soviétique cherchait par des procédures complexes à reproduire le marché capitaliste.

On peut donc penser que les vieilles institutions vont résister et proposer des solutions intermédiaires, des coordinateurs déjà salariés des anciennes maisons, des regroupements classiques type GCSMS, avec absorption de petites associations et redéfinition de la division du travail, etc. Parallèlement on pourrait voir se développer des institutions d’un type nouveau, beaucoup plus proches de l’idéologie du marché et de l’entreprise d’aujourd’hui qui en raison de normes culturelles nouvelles se placeraient spontanément au service de l’Etat manager : des entreprises de coordinations de services médicosociaux devenant de véritables holdings d’établissements aux rôles différenciés et complémentaires.

 Resterait à réfléchir aux  conséquences sur les familles d’un tel réaménagement institutionnel. Un parcours de soins plus complexe est-il porteur de charges nouvelles sur les familles ? On peut en effet penser que ces dernières seraient  amenés à participer aux choix complexes  comme dans le monde marchand les nouvelles configurations appellent une mobilisation plus grande du client, un client qui entre en coproduction avec l’entreprise fournisseuse. Une telle hypothèse reviendrait aussi à penser que la nouvelle configuration serait aussi un choix de report partiel des charges sur les familles.

On peut certes aller plus loin encore en imaginant une quasi privatisation d’une partie de l’archipel du médicosocial. Reproduisant le projet de distribution de « bons éducatifs », tels qu’imaginés par certains réformateurs libéraux du système éducatif, on pourrait imaginer une distributions de bonds d’achats de services médicosociaux. Dans un tel paysage institutionnel, les familles achèteraient des services à des « case managers » privés, lesquels produiraient le service demandé à partir d’achats à des institutions nouvelles ou anciennes. Il s’agit là d’une position extrême, ne figurant pas dans les actuels chantiers de la réforme de l’Etat, et donc ne disposant pas  dans le moyen terme de réelles chances  de parvenir à l’existence.

L’institution  n’est pas morte et ne fait que se redéployer. Il n’est donc pas correct d’évoquer l’idée de désinstitutionnalisation pour appréhender ce qui n’est ou ne sera qu’une adaptation. 

 

 

 

 

 

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  • : La crise des années 2010, réflexion sur la crise économique globale
  • : Analyse de la crise économique, financière, politique et sociale par le dépassement des paradigmes traditionnels
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