Branche spécifique du secteur médico-social, les Ehpad constituent aujourd’hui un ensemble fait d’un  mariage institutionnellement complexe entre services  de soins et service d’hôtellerie.  Ensemble connaissant une forte croissance, nourrie par le vieillissement de la population, il est aussi fait d’une grande variété institutionnelle avec toutefois un fort grossissement d’un pôle plus strictement marchand. Ce pôle rassemble aujourd’hui environ 25% du total des établissements et connait lui-même une évolution vers une stricte financiarisation de sa gouvernance avec forte présence d’actionnaires issus plus strictement de grands fonds d’investissement.

Ce secteur est aujourd’hui plus spécifiquement observé en raison de difficultés apparues dans plusieurs groupes privés financiarisés.

Le jeu et ses acteurs

Globalement, le service de soins est très largement régulé par des opérateurs publics qui accordent ou non une autorisation d’ouverture d’Ehpad, autorisation qui confère elle-même un droit à l’obtention de dotations publiques, essentiellement celles devant couvrir le service des soins et en particulier la masse salariale du personnel soignant. L’autorisation est donc de fait un actif public faisant l’objet d’un point d’appui facilitant l’investissement capitaliste. Un peu comme un transporteur routier qui, au-delà d’une permission de circuler sur la route, recevrait une subvention au titre de l’usage de ladite route.

Les autorisations d’ouverture et de fonctionnement des Ehpad donnent ainsi lieu à d’intenses compétitions entre opérateurs privés et en particulier les plus importants d’entre eux. La croissance interne est assurée par la demande d’ouverture sur des zones jugées relativement délaissées. Dans le cas des groupes de bonne taille, les coûts de négociation au titre de l’ouverture sont aisément amortissables voire réduits par leurs compétences financières. S’agissant de la croissance externe, celle-ci est assurée par simple rachat d’établissements et de son complément indispensable, à savoir l’autorisation publique de fonctionnement comme point d’appui d’accumulation du capital.

Lorsque la rentabilité est relativement faible et lorsque la structure institutionnelle est le fait d’associations, voire de petites PME faiblement pourvues en capital, la capacité à investir est limitée et le processus de croissance est relativement lent. En effet les demandes d’ouverture supposent simultanément des investissements lourds dans la fonction hôtelière. Si maintenant, il s’agit de croissance externe, le prix de rachat a tendance à incorporer cet actif public qu’est l’autorisation, d’où un effet d’aubaine notamment pour les PME : on revend quelque chose que l’on n’a pas acheté. Capacité à investir limitée et coût non négligeable de l’investissement assurent une croissance limitée du secteur et un processus relativement lent de concentration.

La financiarisation du jeu et sa dynamique

La financiarisation change fondamentalement les choses et le secteur, dans son ensemble, connait des bouleversements analogues à ceux rencontrés dans l’économie traditionnelle avec le phénomène des start-up rencontré dans la « tech » ou les ruptures de barrière à l’entrée qui bouleversent aujourd’hui les industries les plus traditionnelles.

Pour les fonds d’investissement, il est avantageux de s’intéresser à la partie service hôtelier, un service qui s’appuie et qui est protégé par le service des soins, lequel assure une sorte d’élément de monopole sur un espace donné et qui, par ailleurs, est apporteur de ressources financières. Logiquement, un tel dispositif institutionnel fait de public et de privé doit être porteur d’une rentabilité plus élevée, ce qui justifie l’investissement et donc le fort intérêt des groupes financiers pour cette activité ( Comgest, Peugeot invest, Mrirova, ICG, Malakoff, Predica, CPPIB, etc). Cet intérêt est lui-même dopé par l’aisance financière procurée par la politique monétaire de la BCE dont le métier semble devenir la monétisation du capital. On comprend par conséquent que la valorisation boursière des grands groupes d’Ehpad n’a fait que suivre, voire précéder, celle des grandes entreprises. Ainsi, entre 2014 et 2019, la valorisation des groupes privés est passée de 9,5 à 14,5 fois le résultat d’exploitation. Face à l’abondance de capital, le processus de croissance n’a fait que s’accélérer, et une  croissance qui s’est plus spécifiquement orientée vers des rachats notamment en direction des PME ou des associations. Il est en effet évident que l’abondance de capital se heurte aux limitations budgétaires de l’autorité publique, une autorité qui ne peut délivrer de nouvelles autorisations que de façon limitée malgré les besoins d’une population vieillissante. Nous retrouvons ainsi l’idée d’un mariage institutionnel public/privé qui protège et se fait porteur d’une rareté autorisant des valorisations de plus en plus importantes au niveau des rachats. A l’inverse du monde de l’économie classique où des innovateurs doivent veiller simultanément à la croissance du marché et à celle de leur part de marché, (ce que l’on vérifie par exemple pour TESLA), dans le secteur des Ehpad, la stratégie de la croissance de la part de marché est dominante. D’où aujourd’hui un énorme processus de concentration, processus copiant celui rencontré dans le monde de l’entreprise classique.

Les pratiques organisationnelles et managériales qui ont été révolutionnées avec la financiarisation dans le monde de l’économie classique, sont aussi révolutionnées dans les Ehpad. Et cette révolution est d’autant plus impérative que les rachats sont chers et doivent par conséquent être suivis de gains de productivité. On comprend ainsi mieux les malaises des personnels qui œuvrant depuis longtemps dans des associations ou des PME vont connaître une véritable révolution des pratiques professionnelles. Malaise que l’on va retrouver dans les directions des établissements qui doivent elles aussi se plier aux pratiques détaillées d’un « reporting » de plus en plus exigeant et surtout bureaucratique (construction de « scores » nourris par plusieurs centaines d’indicateurs). D’où un sentiment de déqualification souvent rencontré. Les actionnaires qui ont exigé la rationalisation extrême des pratiques dans l’économie classique se font tout aussi exigeant dans le secteur des Ehpad. Ils peuvent exiger l’automatisation des processus à l’instar de ce qui est rencontré dans les entreprises. Tel est le cas par exemple de ce verre d’eau connecté qui permet de vérifier à distance si la personne en fin de vie n’a pas oublié de s’hydrater correctement. Ce cas, et sans doute beaucoup d’autres, sont évidemment extrêmes et proviennent d’un mimétisme coupable avec ce qui se passe dans les processus industriels. Un service à la personne est en effet bien plus un lien social qu’un processus et le « technologisme » comme solution peut devenir une insupportable fuite en avant.

Comment corriger une telle situation ?

En premier lieu, offrir une résistance à la financiarisation n’est pas simple car la finance, même labellisée « ESG », même « durable », même « inclusive », voit globalement dans le monde des Ehpad un terrain de jeu relativement sécurisant, donc un terrain à privilégier. Le mariage avec l’acteur public offre une belle garantie et les incidents nombreux et largement médiatisés rencontrés dans les établissements donnent lieu à une volatilité des cours sur laquelle peuvent surfer les grands traders et spécialistes de la vente à découvert. Une forte volatilité dépourvue de drame  - le résultat économique est quasiment garanti-  constitue un merveilleux terrain de jeu aux gains financiers considérables.

De hauts fonctionnaires de la Caisse des Dépôts et Consignations (CDC) souhaitent réguler les Ehpad privés par une classique répression financière (Cf Le Monde du 4 février 2022). Il s’agirait de taxer de façon croissante la profitabilité opérationnelle au niveau de chaque établissement (ratio de résultat avant loyer sur chiffre d’affaires). Les Ehpad associatifs où les petites structures ne dégageant aucune profitabilité en seraient exemptés tandis que les grands groupes seraient lourdement taxés. De quoi fortement affaiblir le processus de concentration, de réorganisation, de rationalisation voire de déqualification du travail et du service rendu. Mais aussi de quoi affaiblir les effets d’aubaine et très probablement ne plus apporter sur le marché les capitaux nécessaires à l’ouverture de nouvelles structures. La question devient ici un calcul coût/avantages, entre la perte de capital avancé par la finance et le gain public procuré par la taxation.

Une autre logique serait celle de la valorisation des résultats non financiers dont se font spécialistes nombre de cabinets- conseils. Nous retrouvons là quelque chose d’équivalent à toutes les questions et problèmes qui, au niveau de l’économie classique, concerne ce qu’on appelle la décarbonisation des bilans. Ici il s’agirait de mesurer la qualité du service rendu avec des moyens que le secteur ne possède pas encore de façon satisfaisante. En effet le contrôle public qui résulte de la surveillance de règles de bonne conduite est encore relativement inadapté, notamment ce qu’on appelle les processus d’évaluation, les contrats d’objectifs et de moyens ou la certification,  tandis que la surveillance actionnariale se focalise essentiellement , malgré de lourds protocoles, sur les résultats économiques. Les directeurs d’établissements ont ainsi le sentiment d’une surveillance bicéphale dont la cohérence n’est pas  établie. Les progrès viendront sans doute d’une mise en cohérence entre les objectifs de soins et ceux de la rentabilité et ce sans passer par la fuite en avant du technologisme. Ils seront toutefois difficiles à construire : les spécialistes de la finance ESG, eux-mêmes surveillés par des agences de notation extra-financières, prennent conscience que le bicéphalisme (autorité publique sur les soins et actionnariat sur les services) ne permettent pas un réel contrôle, d’où la méfiance des investisseurs de base. Cette mise en cohérence supposerait sans doute une vaste transformation statutaire intégrant pleinement l’autorité publique. Ce pourrait être le cas de la transformation en « entreprise à mission » tel que prévu par la loi Pacte de 2019. Un tel changement sera chronophage et suscitera probablement de lourdes questions dans l’ordre juridique. Affaire à suivre.