Le quotidien « Le Monde »  publié dans son numéro du 13 août » une interview des 6 ministres de la santé qui se sont succédés au cours des 20 dernières années. Beaucoup de champs de difficultés sont abordées de façon séparée et donc sans étude des liens pouvant les unir et surtout les hiérarchiser. Or, manifestement il doit exister des relations type causes/ effets entre liberté d’installation, accès aux urgences, numérus clausus, obligation de gardes, tarification, etc.

Les ministres disposaient de l’information.

De ce point de vue, il parait assez évident que l’une des causes premières est le numérus clausus instauré en 1971 et appliqué en 1972. Instauré sous l’impulsion du syndicat autonome des professeurs de médecine, le numérus clausus devait régulièrement baisser et passe de 8588 en 1972, à 6423 en 1981, puis à 4000 en 1990 et à 3850 en 2000. Ces décisions prises annuellement par les ministres de l’époque ne pouvaient être aveugles. De ce point de vue, les lois de la démographie sont d’une grande simplicité et d’une très grande fiabilité. Ainsi, on savait que cette baisse était pourtant associée à une hausse très prévisible de la population à soigner : 66 millions en 2020 contre 52 millions en 1972. On savait aussi avec une grande précision que le phénomène du  baby boom limité dans le temps entrainerait un vieillissement de la population très aisé à anticiper : 13% de la population de plus de 65 ans en 1972 contre 20% aujourd’hui. On n’ignorait pas non plus dès les années 70 que l’industrie médicale allait se spécialiser et introduire une division technique des fonctions faisant que la plupart des pathologies entrainerait une multiplication des actes et ce, pour le plus grand bien des patients. Et une multiplication faisant aussi décroître le nombre de médecins généralistes lesquels passeront de 94261 à 87801 entre 2010 et 2018. On savait aussi - dès les années 70 - que l’augmentation de l’espérance de vie découlant des progrès médicaux entrainerait une surconsommation médicale pour les âges de plus en plus élevés. Nul dans l’entourage des ministres ne devait ignorer ces faits d’une très grande banalité. Et donc quand Madame Busyn s’est déclarée au Monde « paniquée » lorsque ses équipes lui ont  présenté quelques courbes démographiques, il y a lieu de s’interroger.

On savait peut-être moins dans les années 70 que le temps de travail en France allait diminuer. Pour autant cette diminution était déjà en cours. S’agissant des cadres cette baisse fut de 10% et donc si l’on considère que les médecins sont des cadres il est normal d’imaginer que le temps passé aux soins devrait aussi diminuer de 10% pour les médecins. Les médecins ont aussi le droit de connaître une vie meilleure et plus équilibrée.

Compte tenu de la seule augmentation de la population (26%) et de la diminution logiquement attendue du temps de travail (10%)  il est possible d’établir le numérus clausus de l’année 2022 sur la base de celui de 1972 à 11679 places, soit davantage que ce qui est prévu dans le nouveau dispositif clausus apertus 2022 (10301 places ). Toutefois si l’on considère les autres facteurs (vieillissement et multiplication des actes par pathologie mais aussi et peut-être surtout le vieillissement des médecins eux-mêmes beaucoup plus âgés que la moyenne des cadres français) il est probable que retrouver la capacité de 1972 supposerait un chiffre très supérieur…. Mais, il faut le reconnaitre, sans doute difficile à estimer.  Dans son travail statistique (« Atlas de la démographie médicale en France ») le Conseil national de l’Ordre des Médecins reconnait que le niveau de l’offre de soins continuera à baisser jusqu’en 2025 pour ne retrouver l’offre présente, très insuffisante, qu’en 2030.

Tout ceci était parfaitement connu dès la fin des années 70 et donc les 6 ministres évoqués par « Le Monde » étaient parfaitement au courant de la catastrophe, et une catastrophe que l’on reporte partiellement sur des pays beaucoup plus pauvres en accueillant des médecins étrangers.

Les ministres sont aussi capables de raisonner.

Logiquement, quand une offre baisse et que la demande augmente, nous avons des prix croissants qui viennent rétablir l’équilibre. Ce n’est évidemment pas le cas dans l’industrie du soin puisque le prix est politique et se trouve proche de zéro pour les patients. Dans ce cas apparait une rareté qui devient une rente pour les offreurs et une inaccessibilité pour les demandeurs. La rente de rareté est normalement multidimensionnelle : absence de concurrence entre praticiens, multiplication des actes par unité de temps, renforcement de la puissance négociatrice avec les régulateurs publics ou les hiérarchies : gardes, liberté d’installation, déserts médicaux,  maisons médicales de gardes, tarification d’activités annexes, gestion du temps et management (hôpital, mais aussi Ehpad, SSR, etc). Toutes les questions évoquées par les ministres relèvent de cette multi dimensionnalité de la rente de rareté dont le numérus clausus est la clé ultime.

Cette rente de rareté n’a rien de naturel et se trouve fondamentalement politique. Et il est normal que dans une industrie qui se trouve hors marché et complètement publique, il y ait formation de groupes de pression politiques en quête de rente. Il est donc normal de trouver des syndicats qui, plus discrets que les syndicats classiques de salariés, sont pourtant très puissants en raison de la nature de leur activité.

En ayant connaissance du problème posé et une connaissance remontant à plusieurs dizaines d’années, les ministres qui n’ont abordé que les questions impossibles à résoudre, celles devenues simples conséquences d’un achat politique de rente de rareté depuis 50 ans , se sont faits complices d’une situation. Il ne suffit pas de dire que « l’on  n’avait pas les moyens », que les décisions étaient « prises au-dessus », etc. Quand on connait la réalité du problème et que l’on constate qu’il ne peut être résolu, il faut au moins l’exposer en toute clarté et refuser de participer au grand naufrage des soins : démissionner est un devoir.

Certes, il est encore possible de dire qu’au fond, dans le monde des affaires, des situations de ce type existent et que nombre de cadres peuvent se trouver en difficulté pour des raisons semblables. La différence est pourtant très grande car les cadres sont des salariés qui souvent n’ont pas le choix et doivent assumer une situation de dépendance et en payer le prix moral. Tel n’est pas le cas des ministres qui ne sont en aucune façon des salariés et n’ont pas  éthiquement l’obligation d’assumer une situation de dépendance.

Dans le cas des 6 ministres de la santé, déclarer qu’on ne pouvait rien faire ne peut que questionner.